醫(yī)療保險知識宣傳欄

      一、什么是醫(yī)療保險？       醫(yī)院文化網(wǎng)緊密結(jié)合醫(yī)院工作實際，從如何構(gòu)建人性化醫(yī)院文化以及和諧的醫(yī)患關(guān)系角度出發(fā),為醫(yī)院量身制作一系列的宣傳掛圖，通過通過不斷重復(fù)的視覺和思維沖擊，使得專家的理念潛移默化地深入醫(yī)護人員和患者內(nèi)心,把醫(yī)院內(nèi)部的管理文化建設(shè)和針對患者的服務(wù)文化建設(shè)作為醫(yī)院文化建設(shè)的兩個基本目標(biāo), 通過人本教育和人本管理以及一系列優(yōu)質(zhì)服務(wù)工程, 促進醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、全面發(fā)展。

      醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔(dān)，以減輕企業(yè)負擔(dān)，避免浪費。

      二、醫(yī)?？ㄈ绾问褂?？

      大致程序是：持醫(yī)療保險手冊和IC卡—醫(yī)院醫(yī)保辦登記—審驗證卡—交住院押金—住院—對自費項目需經(jīng)患者同意并簽字—現(xiàn)金或IC卡結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例的自付部分—統(tǒng)籌范圍內(nèi)的由醫(yī)院先墊支—結(jié)算出院。

      三、參保人員就醫(yī)須知

      參保人門診就診須知

      1、請您先到收費處掛號，購買病歷本后到相應(yīng)科室診治。

      2、本院設(shè)有農(nóng)民工醫(yī)療保險本院就醫(yī)點，為您提供農(nóng)民工醫(yī)療保險診療服務(wù)。

      3、門診就診時，請主動向醫(yī)務(wù)人員、收費人員出示醫(yī)療卡。

      4、參保人不得冒名頂替使用別人的醫(yī)療卡。

      5、參保人有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員使用目錄內(nèi)的藥品與診療項目，因病情需要確需使用自費的藥品與診療項目，應(yīng)征得參保人同意。對不能享受醫(yī)療保險的項目，參保人享有知情權(quán)。

      6、參保人在檢查（如B超、心電圖）、治療（如打針、輸液）過程中，請隨身攜帶醫(yī)療卡，以備查驗。

      7、如果剛參保尚未取得正式醫(yī)療卡，本院將無法立即為您提供記帳服務(wù)但您在就診時應(yīng)主動出示參?；貓?zhí)，本院將按照醫(yī)療保險的規(guī)定為你提供補記帳服務(wù)。當(dāng)您取得正式醫(yī)療卡后，符合醫(yī)療保險規(guī)定可以記帳的，本院將為您補辦記帳，到時請您提供病歷本、發(fā)票、收費清單和疾病證明書。

      8、本院將盡力簡化補記帳手續(xù)，但因涉及的科室較多，補記帳的手續(xù)較為復(fù)雜，花費的時間較多，請您耐心等候，相關(guān)人員將會盡快辦理。

      參保人住院須知

      1、請您隨時攜帶醫(yī)療卡，以備查驗；

      2、請您在醫(yī)生的入院通知書上簽名并打上指模；

      3、在辦理入院手續(xù)時，您需要交一定的住院押金；

      4、請您準(zhǔn)備好醫(yī)療卡、身份證，如果是使用生育保險的，還需結(jié)婚證、計劃生育證明，準(zhǔn)備好以上證件的原件及復(fù)印件1份，復(fù)印請用A4紙。

      5、住院期間，請勿離開醫(yī)院，按照醫(yī)療保險的規(guī)定，不得掛床住院。

      6、如果您在住院后3天內(nèi)未提供醫(yī)療卡，按照市政府的醫(yī)療保險規(guī)定，本院有權(quán)認定為自費類別。

      四、基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍

      診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

      1、X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置(Y—刀、X—刀)、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT)、彩色多普勒儀）、直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療項目。屬檢查項目的自付30%,屬治療項目的自付20%。

      2、體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目自付20%。

      3、安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如:心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等），個人自付50%。

      4、省、市物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料自付30%。

      治療項目類

      1、血液透析、腹膜透析自付10%。

      2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植自付30%。

      3、心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、心支架成形術(shù)、引流術(shù)、心臟激光打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術(shù)、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項目自付20%。屬于《基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目》內(nèi)的診療項目,參保人員診療前或辦理出院醫(yī)療費結(jié)算時,先由參保人按規(guī)定比例自付后，其他部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定由統(tǒng)籌基金記帳支付。
 
      基本醫(yī)療保險不予償付的費用

      治療項目類不予償付醫(yī)療費用

      1、各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用；

      2、除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費用；

      3、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費；

      4、近視和斜視矯形術(shù)費用；

      5、戒煙、戒毒的費用；

      6、氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫(yī)學(xué)療法、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項目費用；

      7、人工肝治療；

      8、抗腫瘤細胞免疫療法（如LAKE細胞治療等，該項目已納入地方補充醫(yī)療保險診療項目目錄）。體液免疫治療、基因治療。

      不予償付的其他醫(yī)療費用

      1、各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術(shù)的診療項目費用；

      2、違反計劃生育的一切醫(yī)療費用，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費用；

      3、住院期間使用不屬于基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自費藥品、自費診療項目和自費材料的費用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用；

      4、住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，經(jīng)醫(yī)療保險專家委員會鑒定后確定應(yīng)當(dāng)出院的，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用；或患者住院應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬而不記賬，然后拿費用單據(jù)要求報銷的費用；

      5、因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、違法亂紀(jì)等行為引起的一切費用；吸毒及其他違法亂紀(jì)等行為引起的一切費用；

      6、因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費用；

      7、由于工傷、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項目費用；

      8、由上述第（五）、（六）、（七）項原因引起的一切后續(xù)治療費用；

      9、不符合市大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法規(guī)定的費用；

      10、各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；

      11、未經(jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）、物價廳（局）、財政廳（局）正式批準(zhǔn)的診療項目費用；

      12、未向市社會保險機構(gòu)辦理申報手續(xù)，或已申報但未得到市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)使用的各種檢查治療項目及醫(yī)院自制藥品的費用；

      13、職工社會保險證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用；

      14、國家、省、市社會保險機構(gòu)和衛(wèi)生主管部門有具體規(guī)定不列入報銷范圍的其他費用。

      五、入院、出院時要辦理哪些醫(yī)保手續(xù)
 
      參保人員患病需住院治療，辦理住院登記需出示醫(yī)療保險卡和身份證，醫(yī)院將在醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢核對參保人的個人資料、繳費等情況，并為其辦理入院手續(xù)。

      參保人經(jīng)住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，由主診醫(yī)生開具出院通知單后，參保人持出院通知單和醫(yī)療保險卡到出院處辦理結(jié)算手續(xù)。

      六、出院后十五天內(nèi)再次入住原醫(yī)院起付的標(biāo)準(zhǔn)

      1、不是同一疾病的，參保人須再次支付起付標(biāo)準(zhǔn)；

      2、是同一疾病返回原定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，經(jīng)醫(yī)院申請市醫(yī)保中心確認為二次返院的，參保病人也須再次支付起付標(biāo)準(zhǔn)；

      3、是同一疾病經(jīng)市醫(yī)保中心確認的，不屬于二次返院的，參保病人不需再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

      七、門診病種醫(yī)療費報銷須知

      所需資料

      1、身份證或社會保障卡的原件；

      2、定點醫(yī)療機構(gòu)三級或二級醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；

      3、門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；

      4、財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件；

      5、醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；

      6、定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；

      7、如代辦則提供代辦人身份證原件。

      注意事項

      申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。

      八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須知

      參保人員轉(zhuǎn)院經(jīng)市醫(yī)保中心同意備案的，其轉(zhuǎn)院前后按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)，如果轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員需在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補交起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分；如果低于或等于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費用。

      九、門診特定項目報銷

      一、門診特定項目醫(yī)療費用的支付按年度累計，個人負擔(dān)不超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，由個人帳戶支付或個人自付。
 
      統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：按年度累計，以上年度市職工平均工資為基數(shù)，在職職工為10%,退休人員為7%。
 
      統(tǒng)籌基金的支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對應(yīng)的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按住院的同等比例支付。統(tǒng)籌基金的最高支付限額，與住院醫(yī)療費合并計算按住院的同等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

      二、門診特定項目的范圍：

      因病情需要，在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察進行的醫(yī)療；

      因病情需要，在一級定點醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床進行的醫(yī)療；

      因惡性腫瘤或尿毒癥，在認可的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診化學(xué)治療、放射治療或透析治療；

      經(jīng)批準(zhǔn)在認可的定點醫(yī)療機構(gòu)進行腎移植手術(shù)后，繼續(xù)在門診進行的抗排異治療。門診特定項目的范圍，可視統(tǒng)籌基金的支付能力和職工的基本醫(yī)療需求作適當(dāng)調(diào)整。

      十、住院醫(yī)療費報銷

      每次住院的醫(yī)療費用，不超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，由個人帳戶支付或個人自付。 

　　（1)支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用，按以下比例分別支付：
 
　　 在職職工：一級醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付90%；二級醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付85%；三級醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付80%。其余比例部分由個人帳戶或個人承擔(dān)。

       退休人員：一級醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付93%；二級醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付89.5%；三級醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付86%。其余比例部分由個人帳戶或個人承擔(dān)。      

　?。?）超過統(tǒng)籌基金最高支付限額所對應(yīng)的醫(yī)療費用，可以通過重大疾病醫(yī)療補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險、職工互助醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助等途徑解決。

 
圖片編號：JZLC0003 門診就診流程圖 國家基本醫(yī)療保險
圖片編號：JZLC000302 門診就診流程圖 醫(yī)療保險知識宣傳欄B
圖片編號：JZLC000303 門診就診流程圖 醫(yī)療保險知識宣傳欄A
圖片編號：JZLC000304 門診就診流程圖 醫(yī)保患者入院、出院流程圖

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